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ご記入のうえ「送信ボタン」を押してください。 ご記入内容はシーアゲインに通知しておきたい事項のみで結構です。 input type="hidden" name="F2M_TO" value="umi@sea-again.work"> １．住所・氏名など 住    所 自宅電話番号 携帯電話番号 メール 氏    名 氏名ローマ字 生年月日  ← 西暦でご記入ください・・・記入例：１９７８／０５／１１ ２．緊急時の連絡先氏名など 氏    名 続柄 電話番号 ３．持病の有無など（特に通知しておきたい場合のみご記入ください） 持病の有無 有      無 病院名 担当医 ４．ダイビングの経験 指導団体 ランク ダイビング歴 年 通算 本 ５．コメント（ご意見・ご要望などご自由にご記入ください） ・・・・・  ご記入内容「再確認」のうえ「送信ボタン」を押してください  ・・・・・